#病人所描述的孤獨
一位精神病人在發病中來找我，經歷了一種主觀的孤獨，雖然她有話想說，卻無法同一般人表達。
後來終因無法忍受而大叫："我才不相信一般人所說的地獄!!身處地獄才不是被火灼燒，而是被冰凍在一大坨的孤獨裡，而你甚麼也不能做!!"
我不知道病人有沒有讀過但丁，但在神曲的第九層地獄中，的確這樣描寫的：
"寰宇之中最底層，距離光熱最遙遠處，專為罪人所準備，特別是那些弒親者(該隱與亞伯)，背離故土的人。"
"兩個罪人被冰凍在同一個洞穴裏頭。"
雖然孤獨有其溝通上的困難，但有一些病人透過藝術的形式成功地傳達孤獨，如瑪麗珍伍德的作品"蛇坑"。但最讓我印象深刻的，是精神病人Eithne Tabor在伊莉莎白醫院寫下的詩：
《驚恐》
有人在嗎?
有人
有人在嗎?
敲打著橡木門
它會敞開嗎?
呼喊著你，而你
會聽到嗎?
靠近
這種空乏的死寂
空無一人，可以
回答我?
看不清路
害怕墜落
有人?
有人在嗎?
另一個病人寫了另一首《幻滅》的詩獻給我。
把愛癡握在
手心中
任其流逝
並在沙中研磨。
從暗夜裡復返
再度埋葬
自那男人的凝視
永遠隱藏…。
另一位病人在康復的時候寫下了《空虛的垃圾》，象徵地描繪了孤獨：
無人造訪
清晨或夜晚
荒涼的草塚
成長又消逝。
只有野兔
迷路，然後離去。
房東沉默無聲
房客遺留在後…。
這些詩的標題都不是孤獨，反倒是一些恐慌、除魅、空乏的感受。
是因為這些文字都傾向於透過暗指、象徵、迂迴來表達?並以精神病的狀態來取代直接的溝通嗎?
還是在潛意識上是一種害怕孤獨的表達?因為害怕是那麼的大，以至於為它命名都是如此恐怖的事情。
對於健康與不健康的人，害怕寂寞是西方文化如此共通的現象。
因此連詩的標題(panic) 如何選擇，都被這種害怕所決定。
#為心理實驗所強加的孤獨
有兩種來源說明了既使是短暫地忍受嚴重的孤獨，都可能發展成精神病。
第一種是被強制孤獨的人終究會演變成精神病，另一種在於實驗所誘發的孤獨會導致類精神病的狀態。
第一種如同極地探險家，或者隱士與流浪者，因為他們的孤獨是自願的，因此變得比較可以忍受，且較不會帶來情緒的困擾。
在Courtauld的作品中，便描述了極地氣象觀測站的日子。他認為積極且富於想像力的心智，比較不會在極地生活中受苦、或者導致憂鬱。尤其閱讀對於度過極地歲月特別有效。
另一種像是航海員，他們的情況比極地探險家更為複雜，且更容易罹患心理疾病。舉例來說，Slocum便描述了船員在壓力之下會產生幻覺，藉此確信自己會存活。
第三者是被監禁，或者關在集中營的人。他們通常飽受精神崩潰的威脅，往往會淪為心理疾病的犧牲者。
Christopher Burney便曾寫下自己在二次大戰被德國送進集中營八個月的經驗。歷經了飢寒交迫、身心羞辱，最後孤獨成為嚴重的問題。
在少數可以跟人溝通的機會，他表示：
“嘴部的肌肉會變成僵硬且使不上力，特別要將思想化為言語時，會有一種荒謬感。甚至變得性趣缺缺，既使連一丁點關於性慾的想法也沒有。因為在這段期間，與人建立關係變得不容易，所有的一切只是融入每日生活的例行公事而已。
Burney還發展出一系列的儀式以預防自己崩潰。他會把一天分成幾個段落，每個段落都規定自己要去完成一些任務，譬如：修指甲、做運動、數數、哼歌等…。也會把每天分得微薄的肉食再細分為中午與晚上的份量，藉此防止自己一昧渴望。鮮少允許外出的機會，他會把蛇帶進房間來陪伴自己，並作為某種與外界的連結。也會把握任何閱讀的機會，藉此磨練心智，譬如會從破碎的報紙或者僅有的書頁中飢渴地獲取精神食糧。就是這些例行公事提供心靈堡壘，好維持身心平衡。
在這種情況下，任何微小的改變都會打破這種平衡，小到如麵包與湯的次序顛倒也會帶來威脅。更別說搬到其他房間，既使新的房間在設備上更為舒適也一樣。
在監禁的最後，Burney意識到孤獨對其心理健康帶來威脅：
"當我的腦筋可以運作的時候，孤獨成為唯一，並不是說我了解到孤獨如何從一開始就耗盡我，假使能從孤獨中解脫，徒留飢寒交迫也是值得的。在這種情況下，形上與空想是不夠的，我需要的是運動與武裝，頭腦需要的是真實的物資。”
他的努力與堅持完全融入於孤獨的生活裏，特別可以被下列的事實所衡量。在首次有機會與人溝通時，他並不害怕說話：
"有可能當我打開嘴巴表達自己時會發瘋，但我試著說話，並帶來小小的成功，我持續地檢查舌頭以確保它不會說出那些讓人驚訝的事情。"
附帶一提，Burney實事求是的精神與對於政治的信念，也是協助他度過監禁生活的基石。Burney的囚禁介於極地探險家與真正的犯人之間，因為真正的犯人會被剝奪許多刺激，包括閱讀的機會，而這正是監禁生活最佳的解毒良藥。
我認為Burney內在的信念與決心是維持心理健康的基石，這些內在的情感因子可以協助主體忍受孤獨，並且不致脆弱。
在Donald Hebb 與他在McGill大學的團隊，還有國家衛生署的 John C. Lilly 所做的實驗中。透過一些設計營造身心剝奪的體驗，然後再來測量會不會造成語言功能的減損?有時候，受試者會因此產生一些視幻覺。
我想這些實驗也說明了孤獨的確容易帶來精神病的威脅。
#孤獨與焦慮
或許我們可以把對於孤獨的害怕，置換成另一種術語：焦慮。
舉例來說，分離焦慮往往也可以被理解為對於孤獨的恐懼。對理論家或者實務工作者而言，焦慮就是一種預期即將失去重要他人的反應。
Tillich就曾主張：以有能力承受，來取代罪惡感的焦慮，可以作為一種信心與勇氣的基礎。
這是否也意味著，一個不完美的人如果被焦慮阻礙其自我接受，將更容易被孤獨所威脅?換句話說，焦慮跟害怕孤獨如此息息相關?
Tillich提到無意義的焦慮，是一種失去終極關懷的焦慮；這不也是賓斯維格所描寫的：”孤獨作為一種需要的狀態”，身處其中的人對一切都不感興趣。
這些觀察不僅從我個人實踐中得知，也從我的同事所報告的個案中得知。也讓我不禁好奇，假使精神科醫師可以更敏銳地區分孤獨在心理困擾的動力中所扮演的角色，不知道會發生甚麼事?
這也反過來激發我去探索關於孤獨與焦慮在概念上合併的可能。從同事的生活分享中發現，焦慮的起點往往從害怕孤獨中產生。在同事所分享的實務工作中也發現，不管對於一般人或者病人，關於焦慮的心理動力列舉不完，但對這種普遍的情感經驗的關注程度也大大限制了我們去理解這樣的情感經驗。
舉例來說，對於孤獨的忽略，就像對憂傷的忽略一樣(通常我們會把憂傷當作是哀悼、憂鬱的一部分)。就我所知，幾乎沒有文獻探討孤獨，除了蘇利文把孤獨視為一種獨特的情感經驗。
這種情況也好比Thomas French把希望當作是對於先前滿足回憶的產出物，努力地集中刺激正向目標，藉以緩解緊張的手段。真實憂慮的心理動力最近也才由Judd Marmor所提出，妒羨這種普遍的情感經驗最近也才由Sullivan強調。
就我所知，把孤獨視為一種獨立的情感經驗鮮少被精神科文獻提及。因此我相信，細細審查孤獨與焦慮的交互關係，更細緻地區分這兩種動力，是合理且必要的工作。
#身體的孤獨
接下來我想探討身體的孤獨，有時候我們需要(或想要)與另一個人的身體有所接觸，就好比嬰兒離開子宮時在身體上所經驗的與母親分離一樣。
Georg Groddeck一再強調：對嬰兒來說，由於持續地缺乏身體的接觸所帶來的生理與情感的痛苦，類似於成人因為孤獨所導致的缺乏(非性的)身體接觸。
在西方文化的中產與上流階級中，身體的孤獨已是不可忽視的問題，特別西方文化會把身體接觸視為禁忌，認為這些接觸會威脅到個人隱私。
因此我特別同意Gorer認為美國社會的飲酒文化，可以被理解為一種對於身體孤獨衝擊的解藥。
同樣的，在治療骨質疏鬆時，以酒精擦背雖然沒有對應於身體上的治療效果，卻可以透過身體的接觸，安撫病人心理的需求。
#心理治療中的孤獨
最後我想談談在心理治療中我與孤獨病人的互動。
就像之前提到的，許多病人會把自己的孤獨視為秘密，就算對自己也是。
在Otto A. Will的心理治療錄音中，醫師與A小姐談到病人去看內科醫師表面上是為了治病，實則是因為孤獨。就像A小姐會說自己問題的根源就在孤獨。
我想最困難的是，病人可以正視自己的孤獨，然後還能向治療師承認。這說明了當治療師開誠布公，主動與病人陳述自己知悉他們的孤獨時，往往可以帶來情緒的釋放。
這不意味著要跟病人把話說清楚，很多時候反而需要的是治療師不帶壓力的臨在，僅僅容忍病人的孤獨而不期待任何事情，在這種安靜中，接納病人作為一個完整的個體。
這裡的關鍵是，語言不一定可以為孤獨的病人帶來治療效果。反而會在病人心中適得其反：不是病人認為治療師對這種難以言喻、令人不安的孤獨無法理解，就是治療師自己也害怕這種孤獨。
在適當的時機說出簡單的："我在這裡"，"我可以了解"就足以抵禦病人認為無人理解的荒涼。簡單的話語用在許多病人身上都能得到不錯的效果，足以在病人的孤獨與疏離中銘刻下印痕，為接下來的治療奠定不錯的基礎。
精神科醫師在治療孤獨的病人時往往會遇到另一種問題跟自己的孤獨有關，至少會影響到他們對於病人孤獨的接受。當醫師無法理解這些精神病溝通的意義時，可能會從病人那裏經驗到一種"我們共感"的排除，這種排除會激起醫師孤獨的感受、或者害怕孤獨的感受，進而使醫師焦慮。
在這篇論文裡，我試著邀請醫師把孤獨當作一種獨特、重要、且普遍的心理動力來考量，不僅從病理的角度來思考。這樣的觀點強調把受苦於孤獨的人置放在特殊的發展歷史中加以考量。
我也認為必須細細審查孤獨與焦慮的關係，透過這種考察，可以發現孤獨在心理疾病中扮演關鍵的角色。
換言之，了解孤獨，對於了解心理疾病至關重要。
圖片選自
http://www.nyacknewsandviews.com/2015/03/edward-hoppers-influence/
本篇論文的作者是Frieda Fromm-Reichmann, M.D.
可點選以下網址查詢
http://www.pep-web.org/document.php?id=cps.026.0305a&type=hitlist&num=0&query=fulltext1%2CFrieda+Fromm-Reichmann%2C+M.D%7Czone1%2Cparagraphs%7Czone2%2Cparagraphs%7Cauthor%2CFrieda+Fromm-Reichmann%2C+M.D%7Ctitle%2Cloneliness%7Cviewperiod%2Cweek%7Csort%2Cauthor%2Ca#hit1
